代表：山本麗子担当 カウンセリング料金

＜＜以下、１と２の内容にご承諾頂いた上、それ以降のご質問にご回答下さい＞＞

1.カウンセリングをお引き受けができないケースについて（必須）
（例：認知症、記憶障害、知的障害、幻聴・幻覚などの精神疾患、強い自殺企図、アルコール・薬物依存など）カウンセリンやセッション自体の進行が難しいと判断させて頂いた場合は、お断りさせて頂くことがございます。ご理解の程よろしくお願い致します。

内容に承諾する

2.カウンセリングの流れについて（必須）
(1) お問合せフォームからお申込下さい（TELでも可）
(2) 相談内容を伺い、カウンセリングや前世療法等について説明をします（電話）
(3) 初回カウンセリングの予約日時と担当者の調整/決定をします（メール）
(4) 事前に初回面談書類（アンケート）への回答（案内メールに記載）
(5) 初回カウンセリングは、相談に至った経緯を詳しくお伺いします
(6) 2回目以降の定期的なカウンセリングは、担当者と調整し次回予約等決定します

内容に承諾する

3.ご希望されるセッションを以下よりご選択ください（複数回答可）（必須）

大人カウンセリング子どものカウンセリング家族のこころのつらさについての相談（※大人の家族のみ対象）前世療法・退行催眠（※大人対象）

4.お名前 (必須)

5.メールアドレス (必須)

6.ご住所 (必須)　都道府県名のみご入力ください

7.ご連絡可能な電話番号 (必須)

8.どのように想月を知りましたか？（必須）

主治医ネット検索知人家族元クライアントその他

「ネット検索」を選択された場合はキーワードをお知らせ下さい

9.（大人のカウンセリング）ご相談者の年齢　○歳と入力してください

　歳

10.（こどもカウンセリング）子どもの年齢　○歳と入力してください

　歳

11.（大人の家族についてのご相談）相談されたい家族の年齢　困っている大人ご家族の年齢を○歳と入力してください

　歳

12.相談したい内容（複数回答可）（必須）

人間関係（家族・学校・夫婦等）うつ病トラウマ・AC（アダルトチルドレン）仕事上でのストレス発達障害不登校パニック障害どなたかのお薦めその他

13.自傷・自殺企図はありますか？
（自殺したい・自分を痛めつけたい衝動が激しく、行動に移す計画や準備などしている）

はいいいえ

14.飲酒について
(1)お酒を飲むことを家族や周りの人が心配することはありますか？

はいいいえ

(2)お酒を飲みすぎていると自分でも思うことや、問題になったことはありますか？

はいいいえ

15.入院について
精神的または身体的な理由で入院したことがありますか？

はいいいえ
（はいの場合、診断名はありますか？）

16.発達の検査を受けたことがありますか？

はいいいえ
（はいの場合、診断名はありますか？）

17.カウンセリングスタイル（複数回答可）

対面オンライン

18.担当カウンセラーの希望（複数回答可）

代表カウンセラー　山本　麗子シニアカウンセラー　加藤　沙織ジュニアカウンセラー誰でもよい

19.初回のご予約の前に、お電話にて10分ほどご事情を簡単にうかがいます。ご連絡が可能な日時を複数ご提示ください。（必須）
【例】(1) 〇月〇日10:00～15:00 (2) 月曜・水曜以外 (3) 週末の夕方（17:00以降）

※お話に要するお時間は、15分程です。
※携帯：080-4844-0700からお掛けする場合がございます。

20.備考　上記以外で追記したい場合

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