代表：山本麗子担当 カウンセリング料金

1.お名前 (必須)

2.メールアドレス (必須)

3.ご住所 (必須)　都道府県名のみご入力ください

4.ご連絡可能な電話番号 (必須)

5.（大人のカウンセリング）ご相談者の年齢　○代と入力してください

　代

6.（こどもカウンセリング）子どもの年齢　○歳と入力してください

　歳

7.（大人の家族についてのご相談）相談されたい家族の年齢　困っている大人ご家族の年齢を○歳と入力してください

　歳

8.どのように想月を知りましたか？（必須）

主治医ネット検索（キーワードは9に入力してください）知人家族元クライアントその他

9.8で「ネット検索」を選択された場合はキーワードをお知らせ下さい

10.相談したい内容（複数回答可）（必須）

人間関係（家族・学校・夫婦等）うつ病トラウマ・AC（アダルトチルドレン）仕事上でのストレス発達障害不登校パニック障害どなたかのお薦めその他

11.ご希望のカウンセリング日（複数回答可）（必須）

平日週末

12.ご希望のカウンセリング時間（複数回答可）（必須）

午前午後

13.カウンセリングスタイル（複数回答可）（必須）

対面オンライン

14.担当カウンセラーの希望（複数回答可）（必須）

代表カウンセラー　山本　麗子シニアカウンセラー　加藤　沙織ジュニアカウンセラー誰でもよい

15.初回のご予約の前に、お電話にて10分ほどご事情を簡単にうかがいます。10～15分程度の電話でのご連絡が可能な日時を複数ご提示ください。（必須）
【例】(1) 〇月〇日10:00～15:00 (2) 月曜・水曜以外 (3) 週末の夕方（17:00以降）

※お話に要するお時間は、15分程です。
※携帯：080-4844-0700からお掛けする場合がございます。

16.備考　上記以外で追記したい場合

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