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　代

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　歳

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10.相談したい内容（複数回答可）（必須）

人間関係（家族・学校・夫婦等）うつ病トラウマ・AC（アダルトチルドレン）仕事上でのストレス発達障害不登校パニック障害どなたかのお薦めその他

11.ご希望のカウンセリング日（複数回答可）（必須）

平日週末

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午前午後

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対面オンライン

14.担当カウンセラーの希望（複数回答可）（必須）

代表カウンセラー　山本　麗子シニアカウンセラー　加藤　沙織ジュニアカウンセラー誰でもよい

15.初回のご予約の前に、お電話にて10分ほどご事情を簡単にうかがいます。10～15分程度の電話でのご連絡が可能な日時を複数ご提示ください。（必須）
【例】(1) 〇月〇日10:00～15:00 (2) 月曜・水曜以外 (3) 週末の夕方（17:00以降）

※お話に要するお時間は、15分程です。
※携帯：080-4844-0700からお掛けする場合がございます。

16.備考　上記以外で追記したい場合

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